본인일부부담금 산정특례 기준

본인일부부담금 산정특례는 국민건강보험법 시행령에 따라 특정 요양급여에 대한 본인 부담금을 경감하기 위해 설정된 기준입니다. 이 기준은 2021년 1월 1일부터 시행되며, 가정간호, 호스피스, 중증질환자 등 다양한 특례 대상자를 포함하고 있습니다.

 

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가정간호 및 호스피스 산정특례

가정간호 산정특례 대상

가정간호에 대한 요양급여는 의료법에 의해 규정된 특정 대상자에게 제공되며, 이 경우 본인 부담금은 요양급여비용총액의 20%로 설정됩니다. 이러한 특례의 적용 대상자는 별표 1에 명시되어 있습니다.

가정형 호스피스·완화의료 산정특례

가정형 호스피스 및 완화의료도 마찬가지로 요양급여가 이루어지며, 본인 부담금은 동일하게 20%입니다. 이 경우에도 별표 2에 따라 적용 대상이 명시되어 있습니다.

 

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고가특수의료장비 산정특례

고가의료장비 적용 대상

국민건강보험법 시행령에 따라 고가의료장비 사용 시 본인 부담금은 외래진료의 경우와 같은 방식으로 산정됩니다. 주요 고가의료장비에는 CT, MRI 및 PET가 포함되며, 이러한 장비 사용 시 본인 부담금 특례가 적용됩니다.

중증질환자 산정특례

중증질환자 본인 부담금

중증질환자에 대한 요양급여는 본인 부담금이 5%로 설정됩니다. 이는 외래 또는 입원진료 시 적용되며, 특정 질환군에 해당하는 환자는 별표 3에 따라 산정특례로 등록할 수 있습니다.

[표 1: 중증질환자 산정특례 대상]

구분	대상	특정기호
1	암환자	V193
2	뇌혈관질환자	V191
3	심장질환자	V192
4	중증화상환자	V247, V248, V305, V306, V250
5	중증외상환자	V273

희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례

희귀질환 및 중증난치질환자

희귀질환자와 중증난치질환자는 본인부담금이 10%로 설정되어 있으며, 이는 특정 요양급여 적용 시 적용됩니다. 해당 질환자는 별표 4 및 별표 4의2에 명시된 기준에 따라 등록할 수 있습니다.

결핵질환자 산정특례

결핵질환자 본인 부담금

결핵환자의 경우, 특정 요양급여 적용 시 본인 부담금이 면제되며, 이에 대한 구체적인 사항은 별표 5에 명시되어 있습니다.

자주 묻는 질문

질문1: 본인일부부담금 산정특례의 주요 목적은 무엇인가요?

본인일부부담금 산정특례는 특정 질환에 대한 요양급여의 본인 부담금을 경감하여 환자들의 의료비 부담을 줄이기 위한 제도입니다.

질문2: 산정특례 등록은 어떻게 하나요?

산정특례 등록을 원하시는 경우, 관련 요양기관에서 건강보험 산정특례 등록신청서를 작성하여 국민건강보험공단에 제출해야 합니다.

질문3: 중증질환자와 희귀질환자의 본인 부담금 차이는 무엇인가요?

중증질환자는 본인 부담금이 5%로 설정되지만, 희귀질환자는 본인 부담금이 10%로 설정되어 있습니다.

질문4: 가정간호의 본인 부담금은 얼마인가요?

가정간호에 대한 본인 부담금은 요양급여비용총액의 20%입니다.

질문5: 결핵환자는 본인 부담금이 어떻게 되나요?

결핵환자는 특정 요양급여를 받을 경우 본인 부담금이 면제됩니다.

질문6: 산정특례의 적용 기간은 어떻게 되나요?

산정특례의 적용 기간은 진단확정일로부터 30일 이내에 신청 시 소급 적용되며, 30일 이후 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

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