2025년 기준으로 본인부담상한액 관련 정보를 확인하고, 환급 절차를 이해하려면 아래를 읽어보시면 도움이 됩니다. 정부는 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 본인부담상한제를 시행하고 있으며, 이에 따른 연도별 상한액과 환급 방법을 정리하였습니다.
본인부담상한액 개요
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 개인의 소득에 따라 연간 건강보험 의료비 부담 상한액을 정하여, 이 상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 건강보험공단이 부담하게 되는 제도입니다. 이 제도는 건강보험 가입자와 피부양자에게 적용됩니다.
2025년도 본인부담상한액
2025년도 본인부담상한액은 소비자의 연평균 보험료에 따라 차등적으로 설정됩니다. 아래는 각 소득 분위별 상한액입니다.
| 소득 분위 | 본인부담상한액(원) |
|---|---|
| 1분위 | 890,000 |
| 2~3분위 | 1,100,000 |
| 4~5분위 | 1,700,000 |
| 6~7분위 | 3,200,000 |
| 8분위 | 4,370,000 |
| 9분위 | 5,250,000 |
| 10분위 | 8,260,000 |
요양병원에 120일 이상 입원할 경우의 본인부담상한액도 별도로 정해져 있으며, 이는 다음과 같습니다.
| 소득 분위 | 본인부담상한액(원) |
|---|---|
| 1분위 | 1,410,000 |
| 2~3분위 | 1,780,000 |
| 4~5분위 | 2,400,000 |
| 6~7분위 | 3,960,000 |
| 8분위 | 5,690,000 |
| 9분위 | 6,840,000 |
| 10분위 | 10,740,000 |
본인부담상한제 활용 예시
본인부담상한액의 적용 사례
소득분위 6~7에 해당하는 A씨가 2025년 위암 수술을 위해 대학병원에 입원하여 1년간 납부한 본인부담금이 1,000만 원이라고 가정하겠습니다. 이 경우 A씨는 본인부담상한액인 396만 원만 부담하고, 나머지 604만 원은 건강보험공단으로부터 환급받게 됩니다. 단, 비급여 항목에는 적용되지 않습니다.
환급 절차
본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 방식 중 선택할 수 있습니다.
-
사전급여: 연도 중 본인부담상한액 초과 시, 초과액을 의료기관이 건강보험공단에 직접 청구합니다. 예를 들어, A씨가 병원에 납부한 총액이 826만 원을 초과했다면, A씨는 이후 진료비를 납부할 필요가 없으며, 대학병원이 초과액을 공단에 청구하게 됩니다. 2026년에는 A씨의 본인부담상한액 396만 원을 제외한 잔여액이 환급됩니다.
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사후환급: 건강보험공단이 초과 금액을 개인에게 직접 지급합니다.
본인부담상한액 문의처
본인부담상한액 관련 문의는 건강보험공단 고객센터(전화 1577-1000) 또는 가까운 건강보험공단 지사에서 할 수 있습니다.
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자주 묻는 질문 (FAQ)
본인부담상한제는 무엇인가요?
본인부담상한제는 개인의 소득에 따라 정해진 의료비 부담의 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 지원하는 제도입니다.
본인부담상한액은 어떻게 정해지나요?
본인부담상한액은 개인의 연평균 보험료 분위에 따라 다르게 설정되며, 소득 분위에 따라 차등적으로 적용됩니다.
환급받는 방법은 무엇인가요?
환급 방법은 사전급여와 사후환급 중 선택할 수 있으며, 사전급여는 의료기관이 직접 청구하는 방식입니다.
비급여 항목도 포함되나요?
아니요, 비급여 항목은 본인부담상한제의 적용 대상에서 제외됩니다.
본인부담상한액 문의는 어디서 할 수 있나요?
건강보험공단 고객센터(전화 1577-1000)나 가까운 지사에서 문의하실 수 있습니다.
환급은 언제 이루어지나요?
환급은 차년도에 이루어지며, 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해 정산됩니다.